Extraído de OncoLog, junio 2013, Vol. 58, Nro. 6

Una herramienta predictiva ayuda a determinar si las pacientes con cáncer de mama de mayor edad se beneficiarán de la radiación

Por Amelia Scholtz

Ahora se dispone de una herramienta estadística que pronostica el beneficio probable de la radioterapia en mujeres mayores que han recibido cirugía conservadora para el cáncer de mama.

La herramienta predictiva se basa en un nomograma que utiliza factores específicos de cada paciente para calcular su riesgo de requerir una mastectomía posterior—el tratamiento más común para la recurrencia del cáncer de mama local—dentro de los 5 y los 10 años después de la cirugía conservadora de mama con o sin radioterapia adyuvante.

“La cuestión de cuándo es adecuado tratar a las mujeres de mayor edad con cáncer de mama mediante nodulectomía sin radiación ha sido una constante fuente de controversia”, dijo el Dr. Benjamin Smith, profesor asistente del Departamento de Oncología Radiológica en el MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas. Él y sus colegas de MD Anderson y de la Universidad de Chicago realizaron el estudio que produjo el nomograma. “Nuestra preocupación era que los enunciados de las pautas de la Red Nacional Integral del Cáncer no eran suficientemente detallados como para capturar realmente la amplitud de los tipos de pacientes en quienes se puede omitir la radioterapia”, dijo el Dr. Smith.

La herramienta para tomar decisiones

La herramienta de toma de decisiones, que está disponible en el sitio web de MD Anderson, primero pide al usuario que indique la edad y la raza de la paciente, el tamaño del tumor y su condición de receptores de estrógenos, y el estado de los ganglios linfáticos. Luego, la herramienta proporciona el riesgo de la paciente de necesitar una mastectomía a los 5 y 10 años después de la cirugía, con y sin radiación. Por ejemplo, un médico puede seleccionar una edad de 66 a 69 años, raza blanca, tamaño de tumor de 2.0 cm o menos, condición de receptores de estrógenos negativa o positiva fronteriza y estado de ganglios negativo, según la evaluación clínica pero no patológica. Para una paciente de esas características, el nomograma calcula los riesgos de necesitar una mastectomía a los 5 y 10 años en 9% y 21%, respectivamente, si la paciente no recibe radioterapia; si recibe radioterapia, los riesgos de necesitar una mastectomía a los 5 y 10 años son de 2% y 5%, respectivamente.

La herramienta en línea ofrece ventajas para médicos y pacientes. “Para los médicos, las herramientas predictivas de riesgos que permiten aprovechar la experiencia disponible en la literatura y luego aplicarla a una paciente realmente puede mejorar la toma de decisiones,” dijo el Dr. Smith. La herramienta también facilita la autonomía de la paciente para tomar decisiones, pues muestra los beneficios probables de la radioterapia en términos fácilmente comprensibles.

La investigación detrás de la herramienta

El proceso de creación del nomograma comenzó cuando el Dr. Smith y sus colegas utilizaron la base de datos del Programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales de Medicare para identificar a aquellas mujeres que habían sido diagnosticadas con cáncer de mama a la edad de 66 a 79 años entre 1992 y 2002, y que no tenían historias de cáncer. Las mujeres de 80 años en adelante fueron excluidas porque las investigaciones anteriores del equipo sugieren que es poco probable que estas pacientes se beneficien significativamente con la radioterapia. También se excluyeron las pacientes diagnosticadas con carcinoma ductal in situ y las que tenían datos incompletos. La cohorte final incluyó aproximadamente 16,000 pacientes, el 89% de las cuales había recibido radioterapia después de la cirugía inicial.

El siguiente paso fue identificar los factores de riesgo para una mastectomía ulterior. Se concluyó que una menor edad, un mayor tamaño de tumor y ser de raza negra eran factores de riesgo independientes para la mastectomía en la cohorte de pacientes. Los investigadores también estudiaron qué pacientes habían recibido el mayor beneficio de la radioterapia adyuvante. La positividad de receptores de estrógeno se asoció a un menor grado tumoral, que a su vez se vinculó con un menor beneficio de la radiación. Las pacientes con enfermedad confirmada patológicamente en uno o más ganglios linfáticos o que tenían enfermedad con ganglios negativos que sólo había sido diagnosticada clínicamente tenían la mayor probabilidad de beneficiarse de la radioterapia.

La Dra. Yu Shen, Ph.D., profesora del Departamento de Bioestadística, y Diane Liu, M.S., una analista estadística de ese departamento, utilizaron estos datos para generar el nomograma en consulta con médicos científicos. Luego, tras una serie de refinamientos, lo validaron internamente y obtuvieron una precisión similar a la de otras herramientas predictivas que se utilizan en la práctica clínica.

Los datos observacionales empleados para generar el nomograma adolecían de ciertas limitaciones que merecen ser destacadas. La cohorte incluía una cantidad relativamente baja de mujeres de raza negra, lo que dificultaba a los investigadores determinar por qué la raza negra parecía ser un factor de riesgo para una mastectomía ulterior. Además, considerar a una mastectomía como indicador de recurrencia local de la enfermedad no toma en cuenta la minoría de recurrencias tratadas con nodulectomía. Por lo tanto, el riesgo absoluto de recurrencia es casi seguramente mayor que el riesgo de mastectomía registrado en el estudio. Por último, no se disponía de datos sobre posibles factores de riesgo adicionales, tales como la condición del margen quirúrgico y la invasión del espacio linfovascular.

A pesar de estas limitaciones, los resultados producidos por el nomograma concuerdan con los hallazgos de un ensayo aleatorizado y prospectivo a 10 años informado por Hughes y sus colegas en la reunión anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica en 2010. Asimismo, el Dr. Smith espera que su equipo finalmente pueda validar externamente los datos en que se basa el nomograma, posiblemente con datos de otros registros poblacionales de tumores.

Tanto médicos como pacientes pueden acceder a la herramienta predictiva y a otras calculadoras clínicas en http://www.mdanderson.org/education-and-research/resources-for-professionals/clinical-tools-and-resources/clinical-calculators/index.html.

Para obtener mayor información, comuníquese con el Dr. Benjamin Smith al 713-563-2380.

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