Extraído de OncoLog, junio 2013, Vol. 58, Nro. 6

Un régimen multifarmacológico secuencial puede ofrecer una alternativa a la terapia estándar con cisplatino para el cáncer urotelial

Por Luanne Jorewicz

La quimioterapia a base de cisplatino es el tratamiento neoadyuvante habitual para el cáncer urotelial invasivo de alto riesgo, quirúrgicamente resecable. Sin embargo, algunos pacientes no son buenos candidatos para esta quimioterapia debido a ciertas comorbilidades o características de la enfermedad.

Estos pacientes pueden beneficiarse de un régimen alternativo de quimioterapia neoadyuvante secuencial con ifosfamida, doxorrubicina y gemcitabina (IAG), seguida de gemcitabina, cisplatino a dosis bajas e ifosfamida (CGI), según los resultados de un ensayo clínico reciente.

Este tipo de quimioterapia secuencial generalmente no se prescribe en la fase neoadyuvante, de acuerdo con la Dra. Arlene Siefker-Radtke, profesora asociada del Departamento de Oncología Médica Genitourinaria en el MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas e investigadora principal del ensayo. No obstante, durante el diseño del estudio, la Dra. Siefker-Radtke y sus colegas conjeturaron que un enfoque secuencial que incluyese un fuerte agente alquilante seguido de una dosis reducida de cisplatino minimizaría los efectos tóxicos de este fármaco.

“El régimen secuencial proporciona una alternativa que puede beneficiar a algunos pacientes,” dijo la Dra. Siefker-Radtke.

El ensayo de fase II inscribió a 65 pacientes con cáncer urotelial invasivo resecable quienes presentaban características de alto riesgo, tales como invasión linfovascular, hidronefrosis, tumores micropapilares, enfermedad en el tracto superior o enfermedad con diagnóstico clínico de enfermedad T3b o T4a.

Los pacientes fueron programados para recibir tres ciclos de IAG, seguidos de cuatro ciclos de CGI. El régimen de IAG, compuesto por ifosfamida más mesna en los días 1 a 4, doxorrubicina en el día 3 y gemcitabina en los días 2 y 4, fue administrado con refuerzo de factor de crecimiento bajo hospitalización y se repitió cada 3 semanas. El régimen de CGI, que constaba de gemcitabina, ifosfamida y cisplatino con manitol en el mismo día cada 2 semanas, se suministró con refuerzo de factor de crecimiento en una clínica de consulta externa o una clínica de pacientes hospitalizados, según necesidad. Los pacientes se sometieron a una cistoscopia al cabo de 6 semanas de tratamiento, y el régimen de IAG se continuó en aquellos cuyos tumores respondieron a la terapia pero fue suspendido tempranamente cuando no hubo respuesta. En estos últimos casos, los pacientes fueron cambiados a seis ciclos de CGI.

El criterio de valoración primario del ensayo fue la desestadificación del tumor a nivel patológico pT1N0 o menor en el momento de la cistectomía. Esto ocurrió en 30 de los 60 pacientes con tumores de vejiga primarios y en 3 de los 5 que tenían tumores primarios de la pelvis renal. El 65% de los pacientes que completaron tres ciclos de IAG antes de recibir CGI logró una desestadificación hasta el nivel pT1N0 o inferior. En los que fueron cambiados anticipadamente a CGI por falta de respuesta o toxicidad, el 26% logró una desestadificación a pT1N0.

Sólo dos de los pacientes cuya enfermedad no respondió a IAG alcanzaron el estadio pT0 después de CGI. La Dra. Siefker-Radtke dijo que esto podría indicar que las menores dosis de cisplatino e ifosfamida del régimen de CGI no fueron suficientes para matar las células tumorales resistentes a IAG.

Los pacientes con enfermedad de estadio pT1N0 o inferior, estadio pT2–T3aN0, o estadio pT3b o mayor o bien enfermedad con ganglios linfáticos positivos, tuvieron tasas de supervivencia general a 5 años del 87%, 67% y 27% respectivamente. Conjuntamente, los pacientes lograron una tasa de supervivencia general a 5 años del 63% y una tasa de supervivencia específica para la enfermedad a 5 años del 68%. Estos resultados fueron similares a los registrados históricamente con quimioterapia a base de cisplatino, lo que sugiere que el régimen secuencial puede ser una alternativa adecuada para pacientes en quienes no es posible administrar la dosis completa de cisplatino.

Un paciente murió de neumonía durante el primer ciclo de IAG. Tres pacientes experimentaron toxicidad de grado 4; las toxicidades de grado 3 fueron más comunes, pero no graves. Ningún paciente desarrolló neuropatía periférica como consecuencia de la quimioterapia. Once pacientes requirieron una reducción de la dosis de IAG y en 10 fue necesario disminuir la dosis de CGI. El informe del estudio fue publicado el pasado febrero en Cancer.

La Dra. Siefker-Radtke dijo que, si bien el régimen no es adecuado para todos los pacientes, especialmente aquellos con insuficiencia renal, puede ser una alternativa atractiva para quienes no son buenos candidatos para el régimen habitual. Entre ellos se cuentan los que presentan neuropatía periférica o pérdida de la audición preexistentes, las cuales pueden empeorar con el tratamiento de cisplatino.

Para obtener mayor información, comuníquese con el Dra. Arlene Siefker-Radtke al 713-792-2830.

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